做实慢性病精细化管理、畅通双向绿色通道转诊、做好上门服务等延伸性医疗健康服务......近年来，南京市建邺区兴隆社区卫生服务中心聚焦居民健康需求，融合基本医疗、基本公卫、疫情防控等多项职责，着力提升业务能力，“护航”辖区居民生命全周期健康。

      覆盖疾病全周期 家门口的“医”靠

      家住建邺区月安花园的王阿姨今年75岁，患有高血压，因为靠近兴隆社区卫生服务中心，经常在这里看病，一来二去就和该中心全科医生孙滨熟悉了，并签约了家庭医生。

      今年7月，王阿姨在公园跑步时不慎摔倒，家人送到医院一检查，骨头断了！手术后回到家中，当天夜里，家中长子发现王阿姨一侧肢体无力，怀疑手术后遗症，想再住院复查，但医院要求核酸检测报告，才给予住院，无奈之下，家人联系到了孙滨，希望可以预约上门核酸采样。

孙滨得知消息后，在电话了解其中原因后立刻着手安排，在与家属对话过程中，出于职业的敏感，孙滨怀疑王阿姨回家后抗凝药漏服，加上长时间卧床有可能形成血栓，导致脑血栓。孙滨迅速联系医联体合作单位南京市第一医院神经内科王伟主任，王主任在肯定孙滨的判断后，立刻为王阿姨开通绿色转诊通道，王阿姨在一个小时内迅速住院并给予取栓，最终转危为安。

      虽然取栓成功，但王阿姨栓塞时间较长，后期还需要接受康复治疗。出院后，孙滨为王阿姨建立了家庭病床，方便患者术后长期的康复治疗和慢性病管理服务。

      信息化加持，老病号“组团”上课

      在孙滨的手机里，常年管理着高血压、糖尿病、骨质疏松等几个拥有“200+”成员的微信群，每一天孙滨都会利用休息时间在群里尽可能详尽地解答着广大病友的问题。只要他得空，还会组织群友开展线下健康管理义诊或讲座。

      “刚开始需要一对一邀请，即便如此，每次愿意参加的也就十来个人，后来大家发现从讲座中会获益很多，渐渐地，主动要求参与的人越来越多。最多一次来了60多人，不少居民都是‘组团’前来。”孙滨告诉记者，作为基层医生，需要做好疾病前端的预防和末端的控制。“通过生活方式的干预让市民少生病、不生病，生病后做好做实疾病的控制和管理。”孙滨说。

      随着手机短视频的普及，孙滨还主动运用信息化的手段，针对平时门诊中患者对疾病认识的误区，自己录制短视频并将它发布在自己的微信视频号上，让更多的患友获益。

      悉心呵护，护航孕产妇全周期平安

      随着三胎政策的放开，该中心妇女保健科副主任医师陈曦身上的担子也重了许多。为了让孕产妇少走弯路，陈曦也下了不少工夫。她不仅将孕产妇分类别组建微信群，有的产检不能在社区完成的，她还会帮忙转诊、预约。针对孕早期各种各样棘手的问题，陈曦一边加强与上级医院沟通，一边不断更新自己的知识储备。

       她介绍，之前接诊过一名孕16周孕妇，产检时还好好的，但18周再产检时就没有胎心了。当时产妇哭得非常伤心，陈曦至今仍记忆犹新。她不仅帮忙联系了绿色通道转诊南京市妇幼保健院，还建议接受进一步检查。“最后检查出是免疫的问题，干预后又怀了第二胎，这位女士终于顺利抱上了娃。”

      “做个细心的医生，及时为孕产妇排忧解难。”陈曦说，妇保不仅涉及孕早期，产后回家同样也是我们服务的重要时间段。产妇出院7天内需要上门访视1次，新生儿满月，约28-30天还需要上门一次，每个月都要上门服务将近50个家庭，解决新生儿黄疸、产妇月子期堵奶等问题。对居民来说，看病就医更方便了，对医生来说，技术能力要求更高，责任也就更大了。

      迎难而上，筑牢疫情防控墙

      2020年春节期间，新冠肺炎疫情突然暴发，门诊护士长徐曼及她所负责的护理团队一下子就从院内被推向了抗击新冠肺炎疫情的最前沿。

      “白天入户采样，晚上参与全民核酸采样，经常从上午8:00忙到晚上21:30，加班加点是家常便饭。”徐曼告诉记者，该中心门诊护理共有18名护士，大部分都奋战在隔离点、卡口、转运点等岗位上，如今能灵活机动调配的仅有7个人，不仅要正常门诊，还要兼顾入户、全民采样，日常管理的慢性病患者随访工作也不能落下。

       最近疫情出现反弹，每天入户采样接近一百户，尤其是今年国庆期间，一会儿高温、一会儿降温，还赶上了暴雨天气，但姑娘们仍然迎难而上。“与姑娘们身体上的疲惫相比，我们更多的是心理上的压力。”徐曼坦言，对于居家隔离的市民来说，核酸采样的护士几乎是他们对外唯一能接触到的人，有情绪有不满，她们就是出口，姑娘们受了委屈、生活上遇到问题等等，作为门诊护理负责人，她都会尽力帮大家去协商去解决。“人手不够，自己就顶上。”徐曼说，每天她的神经都是紧绷着的，但她深知，这是一名医务工作者不可推卸的责任，更是一名共产党员的担当。